REHABILITACJA BOLESNEGO BARKU - PHS

Artykuł poświęcony patologicznym bólom barku na tle ortopedycznym.

BUDOWA STAWU RAMIENNEGO

 

 

Staw ramienny łączy kość ramienną z łopatką, jest duży, kulisty, wieloosiowy; umożliwia ruchy zginania oraz prostowania, odwodzenia, przywodzenia, obrotowe, obwodzenia.

Powyższe kości połączone są ze sobą dzięki 5 więzadłom:

  1. Więzadło kruczo-barkowe
  2. Więzadło barkowo-obojczykowe
  3. Więzadło kruczo-obojczykowe
  4. Więzadło obrąbkowo-ramienne
  5. Więzadło kruczo-ramienne

Całość przykryta jest wieloma mięśniami, które odpowiadają za ruchy w stawie. Podstawowymi mięśniami stawu ramiennego są:

  1. Mięsień naramienny        
    • część przednia
    • część środkowa
    • cześć tylna
  2. Mięsień nadgrzebieniowy      \
  3. Mięsień podgrzebieniowy        \           mięśnie
  4. Mięsień podłopatkowy             /            stożka
  5. Mięsień obły mniejszy           /             rotatorów
  6. Mięsień obły większy
  7. Mięsień czworoboczny

 HISTORIA PRZEGIEGU ZESPOŁU BOLESNEGO BARKU (PHS)

Najczęstszą przyczyną powstawania PHS (80%) jest zbyt intensywny wysiłek fizyczny oraz za krótki okres czasu potrzebny na regenerację powstałych w skutek pracy mikrouszkodzeń.

Stadium I - Zapalenie kaletki maziowej. Ból barku pojawia się w pozycjach zgięciowych, wyprostnych, odwiedzeniowych, obrotowych - ucisk i podrażnienie kaletki maziowej pojawiające się po wysiłku fizycznym.

Stadium II - Zapalenie torebki stawowej i ścięgien. Ból występuje podczas pracy mięśni - mięśnie stożka rotatorów, ścięgno głowy długiej m. dwugłowego ramienia. Ból pojawia się podczas wykonywania wysiłku fizycznego lub w nocy - ułożenie na chorym boku.

Stadium III - uszkodzenie stożka rotatorów i/lub ścięgna głowy długiej m. dwugłowego ramienia. Podczas tej fazy następuje utrata siły i zakresu ruchomości w stawie.

 

 

 POSTĘPOWANIE

 

Wykonanie testów funkcjonalnych i zdiagnozowanie przyczyny dysfunkcji nie jest samo w sobie w 100% możliwe. Dlaczego? Ponieważ, poprzez wykonanie testów funkcjonalnych momemy wykryć tylko objawy choroby a nie przyczynę. Z badań dodatkowych nieoceniom jest wykonanie w pierwszej kolejności zdjęć RTG (w przypadku podejrzeń zwyrodnień, złamań, itp.) lub rezonansu magnetycznego RMI oraz tomografii komputerowej TK (najbardziej dokładna technika diagnozy).

 

"Lepiej wykonać dokładną diagnozę niż kilka mało kosztownych i niedokładnych."

"Jeśli wiem z czym mam tak naprawdę do czynienia to leczenie będzie szybsze i dokładniejsze."

Celem leczenia jest łagodzenie stanu zapalnego (farmakologia) oraz powolne przywracanie krążenia a tym samym odbudowy uszkodzonych tkanek (fizykoterapia, masaż, kinesiology tape).

Odpowiedni tok leczenia fizjoterapeutycznego jest w stanie zapobiec rozprzestrzenianiu się strefy zapalenia na dalsze okolice ciała i niszczenia struktur tkankowych oraz łagodzić ból (błędne koło). Sposobem takiego postępowania jest w pierwszej kolejności m.in.

  • bierne i czynne centrowanie głowy kości ramiennej w panewce,
  • nauka wykonywania ruchów po właściwych torach,
  • korekcja postawy ciała,

Z zakresu fizykoterapii równie duży pożytek przynosi stosowanie prądów małej częstotliwości (przeciwbólowo). Aby jednak wzmóc metabolizm gojenia zmian chorobowych i polepszyć ukrwienie chorych tkanek wskazany jest masaż głęboki, poprzeczny, z kostką lodu, laseroterapia, sonoterapia (UD) oraz pole magnetyczne niskiej częstotliwości.

W celach diagnostycznych dozwolone jest wykonanie jednego wstrzyknięcia preparatu kortykosteroidowego przez lekarza (steryd lub tzw. blokady). Jeśli lek nie przyniesie poprawy, ponawianie wstrzyknięć jest absolutnie przeciwskazane! ze względu na ogólnie znane objawy niepożądane oraz ryzyko osłabie stożka rotatorów a nawet przyśpieszenia zwapnień i zwłóknień w stawie.

 

 USZKODZENIE MIĘŚNI STOŻKA ROTATORÓW

 

Uszkodzenie mięśni stożka rotatorów stanowi najczęstszą przyczynę dysfunkcji stawu barkowo - obojczykowego u osób w starszym wieku oraz u osób młodych czynnie uprawiających sport. Statystki mówią, że 1 na 4 osoby boryka się z jakimkolwiek stopniem uszkodzenia mięśni po 50 roku życia. Najczęściej jest to kończyna dominująca ze względu na ciągłe wykonywanie ruchów i zbyt krótką regenerację mięśni.

Uszkodzenie stożka rotatorów może być spowodowane również podwichnięciem czy zwichnięciem stawu ramiennego, odłamaniem guzka większego kości ramiennej oraz zmianami typu zużycia w obrębie dystalnej części stożka rotatorów. Do większości przypadków dochodzi podczas starzenia się organizmu na skutek zmian zuzycia w końcowej części strefy krytycznej (guzek większy kości ramiennej). Z momentem osłabienia strefy krytycznej dochodzi do zaburzenia centrowania głowy kości ramiennej w panewce stawu. Takie przemieszczenie głowy kości ramiennej osłabia krążenie prowadzące do zmian zwyrodnieniowych (błędne koło).

 

 

PODZIAŁ USZKODZEŃ STOŻKA ROTATORÓW

 

  1. Przerwania poprzeczne lub horyzontalne - dotyczą głównie m. nadgrzebieniowego, rzadziej podgrzebieniowego i podłopatkowego oraz przerwania podłużne od 1 do 4 cm, odsłaniające głowę kości ramiennej. Przerwania niepełnej grubości (tzw. śródmiąższowe) moga zostać nie wykryte w obrazie RTG i konieczne jest stosowanie ultrasonografii, RMI(magnetycznego rezonansu jądrowego) lub TK(tomografii komputerowej) czy w ostateczności artroskopii.
  2. Przerwania poprzeczne i podłużne z rozejściem się włókien i powstawaniem różnej wielkości ubytków.
  3. Masywne przerwania stożka - z przykurczem mięśnia i rozległym odsłonięciem głowy kości ramiennej. Do uszkodzeń w tym typie dochodzi we wszystkich strukturach mięśni stożka rotatorów.

 

OBJAWY

 

Wspólnymi elementami uszkodzenia stożka rotatorów są:

  • brak czynnego odwodzenia ramienia - bierny ruch jest zachowany (uszkodzenie mięśnia naramiennego bocznego, nadgrzebieniowego, kaletki podbarkowej, kaletki podnaramiennej),
  • brak czynnego zginania ramienia powyzej 450 - 90(uszkodzenie mięśnia naramiennego przedniego,kruczo-ramiennego lub kaletki podbarkowej),
  • brak czynnej i biernej rotacji wewnętrznej i zewnętrznej (uszkodzenie mięśnia nadgrzebieniowego, podłopatkowego),
  • niemożność wyprostowania kończyny górnej za plecy (uszkodzenie mięśnia podłopatkowego, kaletki podbarkowej, ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego,mięśnia równoległobocznego większego i mniejszego),

 

Ból może nasilać sie podczas ruchów, czasem występuje samoistnie w nocy, niekiedy miejsce bolesne mozna wyczuć w okolicy przyczepu mięśnia nadgrzebieniowego i naramiennego. Ból najczęściej pojawia się w połowie amplitudy odwiedzenia lub zginania ramienia. Może również dochodzić do bolesnego skurczu mięśnia naramiennego. Sam ruch rotacji zewnętrznej i odwiedzenia jest zazwyczaj usztywniony. Jest to normalna reakcja obronna organizmu przed dalszymi uszkodzeniami. Najczęściej pacjenci skarżą sie na wykonywanie czynności dnia codziennego tzn. niemożność czesania włosów, utrudnienie ubierania, zdejmowanie lub sięganie rekoma na półki na wysokość głowy itp.

 

 

LECZENIE USZKODZEŃ STOŻKA ROTATORÓW

 

 

LECZENIE ZACHOWAWCZE

 

Najlepsze rezultaty jak do tej pory przynosi leczenie zachowawcze. Polega ono na czasowym unieruchomieniu ramienia w opatrunku typu Velpeau, Dessaulta lub szyna odwodząca. Stosuje się również leki przeciwzapalne i p/bólowe oraz zabiegi fizykoterapeutyczne.

Z chwilą ustąpienia ostrych objawów stanu zapalnego i bólowego podejmuje sie stopniowe powolne zwiększanie dawki ruchu. Bardzo ważne znaczenie mają ćwiczenia wykonywane w odciążeniu.

Z reguły okres 3-6 tygodni wystarczy aby rozeznać się czy mamy do czynienia z gojeniem się uszkodzenia.

 

 

LECZENIE PO ZABIEGACH OPERACYJNYCH

 

W okresie pooperacyjnym zalecane jest noszenie ramienia w temblaku (w przypadku niewielkich ubytków) lub huście Dessaulta oraz huście trójkątnej (po większych rekonstrukcjach). Czynne ruchy typu wahadła wykonuje się kilka dni po operacji przy mniejszych ubytkach. W przypadku większych rekonstrukcji pierwsze ruchy wykonuje sie dopiero po 2 tygodniach. Dłuższe unieruchomienie powoduje powstawanie zrostów w stawie dlatego obowiązkowo wskazane są ruchy bierne. Po upływie około 3 tygodni zdejmuje sie unieruchomienia. W tym czasie pacjent wykonuje wspomagane ruchy czynne barku w pozycji leżącej (zginanie ramienia przy ustawieniu przedramienia w pozycji odwrócenia oraz ruchy rotacyjne) oraz ćwiczenia w pozycji leżenia na boku (ruchy łopatki). Po 5 tygodniach podejmuje sie diagonalne ćwiczenia w pozycji leżenia na plecach a po 6 tygodniach ćwiczenia czynne wspomagane w pozycji stojącej przed lustrem. Całkowity okres gojenia się stożka rotatorów wwynosi 6 mięsięcy. Dopiero po tym czasie można podjąć ćwiczenia z oporem. 

Do tego czasu należy unikać ćwiczeń oporowych lub pracy w pozycji siedzącej z odwiedzeniem ramienia do 900. To samo dotyczy ćwiczeń z odpychaniem tzw. pompki itp.

 

 LITERATURA:

1.  Atlas treningu siłowego, Federic Delavier, PZWL 2011, wyd. 2

2. Urazy i uszkodzenia w sporcie Artur Dziak, Samer Tayara H., Kasper 2009.

 

ZAPRASZAM
MIROSŁAW PURA